甲方：

乙方(监护人)：

第三方：

被监护人：

经甲乙双方协商，就孤儿监护一事，达成如下协议：

一、乙方为孤儿 的法定监护人，监护时间至孤儿年满18周岁止(即至20 年 月 日止)。

二、在监护期内，乙方有权利支配国家发给被监护人的生活福利补贴及其它补助，同时，必须承担下列义务：

1、负责被监护人的吃饭、穿衣、住宿等基本生活条件，让被监护人享有与其他儿童一样宽松的生存生活环境。

2、被监护人到适学年龄，乙方必须送被监护人入学，并负责被监护人因上学产生的一切费用。

3、乙方负责被监护人因病、因伤或其它意外原因而产生的医药费或其他费用。

4、国家法律法规规定的其他义务。

三、甲方的权利和义务：在本协议有效期内，甲方必须监督乙方按协议内容认真履行义务，若乙方不能按协议内容履行监护义务可以对监护人进行说服、批评、教育，若乙方仍不能履行义务，甲方可按照法律程序向第三方提出变更监护人申请，依法变更监护人，此协议内容则自动终止。

四、乡镇民政所做为协议第三方，同时又是乡政府组成部门，既有公证权又有监督权，若乙方不能按协议内容履行监护人义务，可会同甲方及时终止监护人权利义务，依法变更监护人。

五、此协议一式三份，甲方、乙方、第三方各持一份。

六、此协议自签订之日起生效，有效期至20 年 月 日。

甲 方：

乙 方：

第三方：

年 月 日