为了贯彻落实区教育局关于加强学生交通安全工作的精神，为提高家长和学生的责任意识，防范于未然，确实有效的做好学生交通安全工作，促使社会与家庭共同来关心学生的交通安全，确保您的孩子在上、放学路途中的安全，防范学生交通事故的发生，使学校和家长共同担负起保护孩子人身安全的责任。学校与X年X级（学生姓名）的家长（家长姓名）签订以下协议，望双方能遵照执行，互相协助，互相督促。

各方职责如下

一、甲方：学校职责

1、学校要加强督促，并经常教育学生注意上放学途中的安全隐患和注意事项，在行走的途中不追逐打闹、不在路上任意穿梭，不戏水，不逗留玩耍，在路上不与陌生人或不相干的人搭话，严格遵守交通规则：路上行走靠右行，12周岁以下学生不准骑自行车，严禁学生骑电瓶车和摩托车，严禁乘坐非营运性车辆（如农用三轮、拖拉机、农用三轮摩托车等）。

2、学校要加强管理，放学后，学校安排值周教师把学生护送到大门外，督促学生按时回家；本校绝不提供车辆接送学生上放学，学校不允许学生骑车或搭乘其它车辆到校或回家，以确保学生在行走途中的安全。

二、乙方：家长职责

早晨请家长按时将学生送出门，低年级学生学校建议家长接送，请教育您的孩子在路途中一定要注意安全，遵守交通规则，请您教育您的孩子注意：

1、学生不准在公路上追逐、嬉戏、猛跑、不准边走边看书，要文明行走。

2、路途中不要和陌生人或不相干的人搭话。

3、如果您的孩子因为特殊原因不能独自到校或回家，请您把您的孩子直接送到学校或接回家，以保证安全。

4、教育孩子听从老师和学校的管理，如果您的孩子因事因病请假不能来上学，负责及时通知班主任，并履行好相应的请假手续。

5、教育孩子遵守交通规则：路上行走靠右行，12周岁以下学生不骑自行车，学生严禁骑电瓶车及摩托车，不乘坐非营运性车辆（如：农用三轮、拖拉机、农用三轮摩托车等）及超载车辆。

6、不向自己孩子提供交通工具，如果您的孩子是骑车、家长骑车接送上学或回家，那么一旦出现交通安全问题，责任由家长承担。

7、遇到恶劣天气，如暴风雨、暴风雪天气，家长必须全程接送。

三、丙方：学生承诺

听从学校、家长教育，遵守交通规则，做到路上行走靠右行，不骑自行车和电瓶车及摩托车，不乘坐非营运性车辆（如：农用三轮、拖拉机、摩托车等）及超载车辆，不搭乘陌生人的车辆。

尊敬的家长，您的孩子上学、放学途中的安全是我们学校工作的重点，也是家长关心的问题，今本校特制定协议书，望我们双方相互沟通，相互协作，相互配合，共同遵守此协议所列的各项条款，确保您的孩子在上、下学途中的安全。

上述各条希望学生和家长认真遵照执行，如因家长安全工作不得力，学生不自觉遵守，造成学生安全事故的，其责任由学生、家长自负，与班主任和学校无关。

备注：此协议书一式两份，一份，家长（或监护人）留存，一份学校存档，自签订之日起执行。

能否自觉遵守本协议书：能（）；否（）

学生签字：XXX

家长（或监护人）签字：XXX

联系电话：XXXXXXXX

班主任签字：XXX

联系电话：XXXXXXXXXX

学校XXXX年XX月XX日