（系）：

本人________为年级________专业________班学生，因________原因，经家长签字同意，申请到单位自主实习，实习时间自________年____月____日起，至________年____月____日止，实习期间住宿地点是：本人的联系方式是：.

同时承诺：

1、未完成的课程本人将业余自学，保证按时参加学校规定的所有考试；

2、若由于未按时参加考试或考试不及格，以至于出现未修满毕业规定学分而影响正常毕业的后果则由本人承担；

3、实习期间的人身财产安全由本人自己负责；

4、按时交清所有学费。

申请人：

________年____月____日

家长签字：

联系方式：________年____月____日

辅导员签字：________年____月____日

系领导签字：________年____月____日

系盖章