山西省药械集中招标采购中心：__________

本委托书声明：我公司委托_____________________ (被委托公司名称，与营业执照名称一致，否则视为无效)为公司中标品种的配送、结算合法代理人，负责上述产品在此次______________省基层医疗卫生机构基本药物集中采购活动中对基层医疗卫生机构配送、售后服务及结算货款等工作(配送品种及配送区域见附表)，《______________省基层医疗卫生机构基本药物集中采购购销合同》中约定的我方权利义务仍由我公司承担。

本委托书于_______年_______月_______日签字生效，至我公司完全履行采购文件、采购合同中约定的我方义务时结束。特此声明。

委托人____________________________

代理人(被委托人)：______________