甲方(出借人) ，身份证号码：__________ ，住址所在地(通讯地址)：_______________________________，联系方式：__________ 。

乙方(借款人) ，身份证号码：__________ ，住址所在地(通讯地址)：_______________________________，联系方式：__________ 。

一、原借款情况

乙方于 _____年 _____月 _____日驾驶货车发生交通事故，将人撞伤，因本人没钱支付对方医药费用，甲方帮助乙方予以垫付。除去保险公司赔偿款以及甲方应承担部分，甲方帮助乙方垫付金额合计人民币 _____元(大写：__________ _____元)。双方对以上所述事实均予以确认，并无异议。

二、还款计划

基于以上所述，甲方与乙方经友好协商，就乙方向甲方偿还垫付医药费用款项事宜，各方一致同意，乙方按照以下还款计划向甲方履行还款义务：__________

第一条 甲、乙双方在此确认：__________乙方应于 _____年 _____月 _____日前偿还甲方垫付款项人民币 _____元(大写：__________ _____万元)。

第二条 乙方向甲方还款时，应使用指定还款账户向甲方指定收款账户支付欠款，否则视为甲方未收到欠款，甲方有权要求乙方依协议约定继续履行还款义务。

1.甲方指定收款账户：__________

收款账号：__________

开户行：__________

户名：__________

2.乙方指定还款账户：__________

收款账号：__________

开户行：__________

户名：__________

3.乙方按本协议约定履行全部义务后，双方再无其它争议，原约定的债权债务归于消灭。

三、违约责任

乙方未按本协议约定履行还款义务的，甲方有权同时主张下列权利：__________

要求乙方立即归还甲方垫付款项人民币 _____万元;

乙方除归还甲方垫付款项人民币 _____元之外，每逾期一天，还应按逾期金额的 %向甲方支付违约金。

五、争议解决

1.本合同的签订、解释及其在履行过程中出现的、或与本合同有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律约束。

2.因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由合同各方协商解决，也可由有关部门调解。协商或调解不成的，双方可依法向甲方 所在地有管辖权的人民法院起诉。

六、附则

1.各方均充分知晓并理解本协议中全部条款的实质含义和其法律意义，并基于此种理解签署本协议。

2.本协议经双方签字捺印后生效。

3.本协议一式贰份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字捺印)：__________

签署时间：____________年 _____月 _____日

乙方(签字捺印)：__________

签署时间：___________年 _____月 _____日