委托方：_________________　合同编号：_________________

居间方：_________________　签订地点：_________________

签订时间：_______________

本合同有效期自______年______月______日至______年______月______日

居间方受委托方的委托，双方就_________________委托事项协商一致，签订本合同。

第一条　委托事项

________________________________________________________________

(需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成立，以及委托事项的具体要求)

第二条　居间报酬的计算方法与支付时间和方式

________________________________________________________________

第三条　保密内容

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第四条　违约责任

________________________________________________________________

第五条　其他约定事项

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委托方：_________________________

地址：___________________________

法定代表人或委托代理人：_________

电话：___________________________

电报挂号：_______________________

邮政编码：_______________________

开户银行：_______________________

帐号：___________________________

居间方：_________________________

地址：___________________________

法定代表人或委托代理人：_________

电话：___________________________

电报挂号：_______________________

邮政编码：_______________________

开户银行：_______________________

帐号：___________________________