遗赠人：________________

抚养人：________________

签订日期：_________年_________月_________日

遗赠人：________________

抚养人：________________

因年老，身体衰弱。无子女，家中无人照料。经双方邀约，愿意签订遗赠抚养

协议，并请证明人 ，双方承诺履行以下协议：

一、 愿将自己的，全部赠给。在去世后即受领上述全部财产。

二、 保证继续悉心照顾 ，让老人安度晚年。至去世之前供给

其衣食住行、医疗等全部费用，并保证 的生活水平保持全村平均水平以

上。 的饮食起居的一切照顾由 承担。 去世后由

负责送终安葬。

三、 本协议自签订之日起生效。

本协议一式三份， 、 各执一份，证明人 保存一份。

遗赠人：________________ ( 签字盖章 )

抚养人：________________ ( 签字盖章 )