债权转让股权协议1

砂场股权转让协议

甲方： （以下简称甲方）

乙方： （以下简称乙方）

甲方因资金周转困难，甲方将所拥有的砂场股权的部分股份转让给乙方，甲乙双方经友好协商达成以下协议：

一、标的物

甲方将拥有的新建乡砂场的33.3%股份其中的三分之一（11.1%）作价人民币壹拾万元转让给乙方。

二、转让费支付方式

乙方在3日内一次性将转让费支付给甲方指定的账号。

三、甲、乙双方的责权利

1、乙方介入砂场以前的砂场生产经营亏损情况由甲方全部承担，乙方不承担任何连带责任。

2、甲、乙双方不直接参与砂场的经营和管理，但对砂场的经营状况有知情权和参与权。

3、甲、乙双方应根据自身能力，积极配合砂场的正常生产经营等工作。

4、今后不论砂场发生转让、盈利、亏损等行为，甲、乙双方的权利和义务按股份比例同等享有和承担。

四、本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商处理，协商达成的补充协议同本协议同具法律效力。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各持壹份。

甲方： 乙方：

2019年5月24日

债权转让股权协议2

第1篇：内部股权转让协议书

以下是读趣百科小编整理的内部股权转让协议书范文，希望能帮助到你。

甲方(转让方)： 乙方(受让方)：

住所： 住所：

第一条 股权的转让

1、甲方将其持有该公司 %的股权转让给乙方;

2、乙方同意接受上述转让的股权;

3、甲乙双方确定的转让价格为人民币 万元;

4、甲方保证向乙方转让的股权不存在第三人的请求权，没有设置任何质押，未涉及任何争议及诉讼。

5、甲方向乙方转让的股权中尚未实际缴纳出资的部分，转让后，由乙方继续履行这部分股权的出资义务。

(注：若本次转让的股权系已缴纳出资的部分，则删去第5款)

6、本次股权转让完成后，乙方即享受 %的股东权利并承担义务。甲方不再享受相应的股东权利和承担义务。

7、甲方应对该公司及乙方办理相关审批、变更登记等法律手续提供必要协作与配合。

第二条 转让款的支付

(注：转让款的支付时间、支付方式由转让双方自行约定并载明于此)

第三条 违约责任

1、本协议正式签订后，任何一方不履行或不完全履行本协议约定条款的，即构成违约。违约方应当负责赔偿其违约行为给守约方造成的损失。

2、任何一方违约时，守约方有权要求违约方继续履行本协议。

第四条 适用法律及争议解决

1、本协议适用中华人民共和国的法律。

2、凡因履行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议双方应当通过友好协商解决;如协商不成，则通过诉讼解决。

第五条 协议的生效及其他

1、本协议经双方签字盖章后生效。

2、本协议生效之日即为股权转让之日，该公司据此更改股东名册、换发出资证明书，并向登记机关申请相关变更登记。

3、本合同一式四份，甲乙双方各持一份，该公司存档一份，申请变更登记一份。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

下面由读趣百科的作者为你提供内部股权转让协议书的写法。

转让方： (以下简称甲方)

受让方： (以下简称乙方)

鉴于甲方在公司(以下简称公司)合法拥有股权，现甲方经公司股东会的批准，同意转让其在公司拥有的 %股权给乙方。甲、乙双方达成如下协议：

第一条 股权转让

1、甲方同意将其在公司所持股权，即公司注册资本的 %转让给乙方，乙方同意受让。

2、上述股权，包括该股权项下所有的附带权益及权利，且上述股权未设定任何(包括但不限于)留置权、抵押权及其他第三者权益或主张。

3、协议生效之后，甲方将根据所占股权对公司的经营管理及债权债务承担相应责任、义务。

第二条 股权转让价格及价款的支付方式

1、甲方同意根据本合同所规定的条件，以 元将其在公司拥有的 %股权转让给乙方，乙方同意以此价格受让该股权。

2、乙方同意按下列方式将合同价款支付给甲方：

乙方同意在本合同双方签字之日向甲方支付 元;在甲乙双方办理完工商变更登记后,乙方向甲方支付剩余的价款 元。

第三条 甲方声明

1、甲方为本协议第一条所转让股权的唯一所有权人。

2、甲方作为公司股东已完全履行了公司注册资本的出资义务。

第四条 乙方声明

1、乙方以出资额为限对公司承担责任。

2、乙方承认并履行公司修改后的章程。

3、乙方保证按本合同第二条所规定的方式支付价款。

第五条 股权转让有关费用的负担

双方同意办理与本合同约定的股权转让手续所产生的有关费用，由 方承担。

第六条 有关股东权利义务包括公司盈亏(含债权债务)的承受

1、从本协议生效之日起，乙方依所持股份行使作为公司股东的权利，并履行相应的股东义务。必要时，甲方应协助乙方行使股东权利、履行股东义务，包括以甲方名义签署相关文件。

2、从本协议生效之日起，乙方按其所持股权比例依法分享利润和分担风险及亏损。

第七条 协议的变更和解除

发生下列情况之一时，可变更或解除本协议，但甲乙双方需签订变更或解除协议书。

1、由于不可抗力或由于一方当事人虽无过失但无法防止的外因，致使本协议无法履行;

2、一方当事人丧失实际履约能力;

3、由于一方违约，严重影响了另一方的经济利益，使合同履行成为不必要;

4、因情况发生变化，当事人双方经过协商同意;

5、合同中约定的其它变更或解除协议的情况出现。

第八条 违约责任

1、如协议一方不履行或严重违反本协议的任何条款，违约方须赔偿守约方的一切经济损失。除协议另有规定外，守约方亦有权要求解除本协议及向违约方索取赔偿守约方因此蒙受的一切经济损失。

2、如果乙方未能按本合同第二条的规定按时支付股权价款，每延迟一天，应按延迟部分价款的 ‰支付滞纳金。乙方向甲方支付滞纳金后，如果乙方的违约给甲方造成的损失超过滞纳金数额，或因乙方违约给甲方造成其它损害的，不影响甲方就超过部分或其它损害要求赔偿的权利。

第九条 保密条款

1、未经对方书面同意，任何一方均不得向其他第三人泄漏在协议履行过程中知悉的商业秘密或相关信息，也不得将本协议内容及相关档案材料泄漏给任何第三方。但法律、法规规定必须披露的除外。

2、保密条款为独立条款，不论本协议是否签署、变更、解除或终止等，本条款均有效。

第十条 争议解决条款

甲乙双方因履行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权向各自所在地人民法院起诉解决：

第十一条 生效条款及其他

1、本协议经甲、乙双方签字盖章之日起生效。

2、本协议生效后，如一方需修改本协议的，须提前十个工作日以书面形式通知另一方，并经双方书面协商一致后签订补充协议。补充协议与本协议具有同等效力。

3、本协议执行过程中的.未尽事宜，甲乙双方应本着实事求是的友好协商态度加以解决。双方协商一致的，签订补充协议。补充协议与本协议具有同等效力。

4、本协议之订立、效力、解释、终止及争议之解决均适用中华人民共和国法律相关规定。

5、甲、乙双方应配合公司尽快办理有关股东变更的审批手续，并办理相应的工商变更登记手续。

6、本协议正本一式四份，甲乙双方各执一份,公司存档一份,工商登记机关一份,具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

内部股权转让协议书范文精选系列，如果你喜欢可以下载全文。

转让方（甲方）：

身份证号码：

联系电话：

受让方（乙方）：

身份证号码：

联系电话：

鉴于甲方在公司（以下简称公司）合法拥有 %股权，现甲方有意转让其在公司拥有的全部股权，并且甲方转让其股权的要求已获得公司股东会的批准。

鉴于乙方同意受让甲方在公司拥有 %股权。

鉴于公司股东会也同意由乙方受让甲方在该公司拥有的 %股权。

甲、乙双方经友好协商，本着平等互利、协商一致的原则，就股权转让事宜达成如下协议：

第一条、股权转让

1、原股东甲方将其在公司的全部股权，折人民币_________，占注册资本_________％转让给股东_________。

2、股东乙方在公司的股权由原先的人民币_________％，占公司注册资本的_________％，变更为人民币_________万元，占公司注册资本的_________％。

第二条、转让款支付

1、乙方于本合同签订之日起_________日内向甲方支付首期转让款人民币_________元（大写：人民币______________元整）。

2、有关股权转让的工商变更登记手续完成后_________日内，乙方向甲方支付剩余的转让价款即人民币_________元（大写：人民币__________________元整）。

3、乙方应将上述款项支付到甲方指定账户。若甲方变更收款账户，应提前_________个工作日书面通知乙方，否则因此造成的一切不利后果由甲方承担。

第三条、甲方保证与声明

1、甲方为本协议第一条所转让股权的唯一所有权人。

2、甲方作为公司股东已完全履行了公司注册资本的出资义务。

3、保证所与本次转让股权有关的活动中所提及的文件完整、真实、且合法有效。

4、保证转让的股权完整，未设定任何担保、抵押及其他第三方权益。

5、保证其主体资格合法，有出让股权的权利能力与行为能力。

6、保证因涉及股权交割日前的事实而产生的诉讼或仲裁由出让方承担。

第四条、乙方声明

1、乙方以出资额为限对公司承担责任。

2、乙方承认并履行公司修改后的章程。

3、乙方保证按本合同第二条所规定的方式支付价款。

第五条、费用负担

本次股权转让有关费用，由_________承担。

第六条、合同的变更与解除

发生下列情况之一时，可变更或解除合同，但双方必须就此签订书面变更或解除合同：

1、由于不可抗力或由于一方当事人虽无过失但无法防止的外因，致使本合同无法履行。

2、一方当事人丧失实际履约能力。

3、由于一方或二方违约，严重影响了守约方的经济利益，使合同履行成为不必要。

4、因情况发生变化，经过双方协商同意变更或解除合同。

第七条、争议的解决

1、与本合同有效性、履行、违约及解除等有关争议，各方应友好协商解决。

2、将争议提交_________仲裁委员会仲裁，按照提交仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对甲乙双方均有约束力。

第八条、合同生效的条件和日期

本合同经各方签字后生效。

第九条、附则

本合同正本一式_____份，甲、乙双方各执_____份，报工商行政管理机关_____份，_________有限公司存_____份，均具有同等法律效力。

转让方：

________年________月________日

受让方：

________年________月________日

希望这篇内部股权转让协议书范文能对你的学习与工作带来参考借鉴作用。

转让方（甲方）：

身份证号码：

联系电话：

住所：

受让方（乙方）：

身份证号码：

联系电话：

住所：

甲乙双方根据《中华人民共和国公司法》等法律、法规和 有限公司（以下简称该公司）章程的规定，经友好协商，本着平等互利、诚实信用的原则，签订本股权转让协议，以资双方共同遵守。

第一条、股权的转让

１、甲方同意将持有的 有限公司 %的股份共 万元出资额，以 万元的价格转让给乙方，乙方同意按此价格及金额购买上述股份。

２、乙方同意在本合同签订后 日内先支付甲方股权转让价款 万元，剩余股权转让价款 万元在 年月日前付清。

３、甲方向乙方转让的股权中尚未实际缴纳出资的部分，转让后，由乙方继续履行这部分股权的出资义务。(注：若本次转让的股权系已缴纳出资的部分，则删去第３款)。

４、本次股权转让完成后，乙方即享受 %的股东权利并承担义务。甲方不再享受相应的股东权利和承担义务。

５、甲方应对该公司及乙方办理相关审批、变更登记等法律手续提供必要协作与配合。

第二条、保证

１、甲方保证所转让给乙方的股份是甲方在 有限公司的真实出资，是甲方合法拥有的股权，甲方拥有完全的处分权。甲方保证对所转让的股份，没有设置任何抵押、质押或担保，并免遭任何第三人的追索。否则，由此引起的所有责任，由甲方承担。

２、甲方转让其股份后，其在 有限公司原享有的权利和应承担的义务，随股份转让而转由乙方享有与承担。

第三条、双方的权利和义务

１、甲方负责办理本次股权转让涉及的工商变更登记。

２、乙方必须按照合同规定及时支付股权转让价款。

第四条、合同的变更与解除

发生下列情况之一时，可变更或解除合同，但双方必须就此签订书面变更或解除合同：

１、由于不可抗力或由于一方当事人虽无过失但无法防止的外因，致使本合同无法履行。

２、一方当事人丧失实际履约能力。

３、由于一方或二方违约，严重影响了守约方的经济利益，使合同履行成为不必要。

４、因情况发生变化，经过双方协商同意变更或解除合同。

第五条、争议的解决

１、本协议适用中华人民共和国的法律。

２、与本合同有效性、履行、违约及解除等有关争议，各方应友好协商解决，如果协商不成，则任何一方均可向人民法院起诉或将争议提交 仲裁委员会仲裁。

第六条、合同生效的条件及其他

１、本协议经双方签字盖章后生效。

２、本协议生效之日即为股权转让之日，该公司据此更改股东名册、换发出资证明书，并向登记机关申请相关变更登记。

３、本合同 式 份，甲乙双方各持 份，报工商行政管理机关 份， 有限公司存 份，均具有同等法律效力。

甲方（签字或盖章）：

年月日

乙方（签字或盖章）：

年月日

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转让方（甲方）：

身份证号码：

联系电话：

住所：

受让方（乙方）：

身份证号码：

联系电话：

住所：

甲乙双方均为__________有限公司的股东，现甲乙双方根据中华人民共和国有关的法律、法规的规定，经友好协商，本着平等互利的原则，签订本股权转让协议，以资双方共同遵守。

第一条、甲乙双方均充分理解在本次股权转让过程中各自的权利义务，并均同意依法进行本次股权转让。

第二条、原股东甲方自协议签署之日起辞去__________有限公司的一切职务，上述公司的任何期间的任何盈亏都与其无关。

第三条、转让标的及价款

１、原股东甲方将其持有的__________有限公司的全部股权，折人民币__________，占注册资本__________％转让给乙方。

２、股东乙方同意接受上述股权的转让。

３、股东乙方在公司的股权由原先的人民币__________％，占公司注册资本的__________％，变更为人民币__________元，占公司的注册资本的__________％。

第四条、转让款的支付

１、本协议生效后__________日内，乙方应按本协议的规定足额支付给甲方约定的转让款。

２、乙方所支付的转让款应存入甲方指定的帐户。

第五条、保证

１、甲方向乙方保证其是所转让股权的真实持有人，并拥有完全的处分权。

２、甲方保证向乙方转让的股权不存在任何第三人的请求权，没有在股权上设置任何的抵押、质押，也未涉及任何争议及诉讼。

３、签订本协议时，目标公司的资产及负债已经全部提示，并保证如实入帐纪录。

４、本协议生效之前目标公司的帐外债务，由股权转让之前目标公司股东按各自持有股权比例承担。

第六条、股权的转让

１、在约定的期限内负责办理完整股权转让审批及工商变更登记手续。

２、在本协议签订后，股权转让审批及工商变更登记手续办理完整之前，不得利用其股东的地位从事任何损害受让方权益的活动。

３、上述股权转让的变更登记手续应于本协议生效后日内办理完毕。

第七条、双方的权利义务

１、本次转让过户手续完成后，乙方即具有有限公司__________%的股份，享受相应的权益，转让方的股东身份及股东权益丧失。

２、乙方应按照本协议的约定按时支付股权转让价款。

３、甲方应对乙方办理变更登记等法律程序提供必要协作与配合。

第八条、违约责任及协议的变更

１、本协议正式签订后，任何一方不履行或不完全履行本协议约定条款的，即构成违约。违约方应当负责赔偿其违约行为给守约方造成的一切直接经济损失。

２、任何一方违约时，守约方有权要求违约方继续履行本协议。

３、本协议的变更，必须经双方共同协商，并订立书面变更协议。如协商不能达成一致，本协议继续有效。

４、任何一方违约时，守约一方有权要求违约方继续履行本协议。

第九条、适用法律及争议解决

１、本协议适用中华人民共和国的法律。

２、凡因履行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议双方应当通过友好协商解决；如协商不成，则应向___________方所在地人民法院提起诉讼解决或将争议提交___________仲裁委员会仲裁。

第十条、协议的生效及其他

１、本协议经双方签字盖章后生效。

２、本协议未尽事宜，经双方协商一致，可订立补充协议加以解决。补充协议与本协议具有同等法律效力。

３、本合同___________式___________份，甲乙双方各持___________份，该公司存档___________份，申请变更登记___________份。均具有同等法律效力。

甲方（签字或盖章）：

_______年_______月_______日

乙方（签字或盖章）：

_______年_______月_______日

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债权转让股权协议3

湖南XX生态农业发展有限公司股权转让协议书

甲方（转让方）：

乙方（受让方）：

湖南XX生态农业发展有限公司于2016年 月正式注册成立，是由甲方和乙方共十一个股东合资创办，公司自成立以来，由于前期兴办管理不善，目前没有正式投入生产，由于股东自身原因，股东XXX、XXX（以下称甲方）提出退本股权，经2020年元月12日全体股东会议研究，同意其退股将其股份转让给其他 个股东（以下称乙方），甲乙双方根据《中华人民共和国公司法》等法律法规和公司章程，经友好协商，本着平等互利、诚实信用的原则，签订本股权转让协议，以资双方共同遵守。

一、股权的转让

1、甲方将其分别持有该公司 %的股权（原始股金为 万元）转让给乙方。

2、乙方 个股东同意接受上述转让的股权。

3、甲乙双方确定的转让价格为 万元（在原始股金的基础上加 万元）。

4、甲方保证向乙方转让的股权不存在第三人的请求权，没有设置任何质押，未涉及任何争议及诉讼，如有由甲方负责处置。

5、本次股权转让完成后，乙方即享受 %的股东权利并承担义务，甲方不再享受相应的股东权利和承担义务。

6、甲方应对公司及乙方办理相关审批、变更登记法律手续提供必要协作与配合，双方约定在 天之内办结。

二、转让款的支付

乙方应于本协议签订后三个月内支付给乙方股权转让款 万元。此款在履行期间，乙方不承担支付利息。

三、违约责任

1、本协议正式签订后，任何一方不履行或不完全履行本协议约定条款的即构成违约。

2、任何一方违约时，守约方有权要求违约方继续履行本协议，并处股权转让款的20%的违约金，造成损失的，还应赔偿守约方的损失，若乙方违约，甲方还有权要求乙方不得生产。

四、协议的生效及其他

1、本协议经双方签字按印后生效。

2、本协议生效之日即为股权转让之日。

该公司据此更改股东名册，换发出资证明书，并向登记机关申请相关变更登记。

3、此协议签订后，公司其他股东若提出退股转让，不在享受同等条件此协议的退股转让金，并承担给公司造成的额外损失。

4、本协议一式 份，甲乙双方各执一份，公司存档一份，变更登记机关一份，步云桥法律服务所一份。

甲方签字按印：

乙方签字按印：

签订日期：2020年1月12日

债权转让股权协议4

甲方（转让方）：姓名性别 身份证号住址

乙方（受让方）：同上

一、双方根据友好协商，达成本协议。

二、双方将甲方的曾记早安餐饮管理有限公司和早安小吃配送中心有行资产和无形资产估值为150万总价。（建议修改成法定地址为：_________；

经营范围为：

法定代表人： 注册资本 元）

2.1、曾某某将现持有的公司及配送中心100﹪股份的30﹪股份出售（建议修改成转让）给王某某，并以本公司注册股东（可以协商删除）名义参与经营；

2.2、协议签署后。王某某须在 日内将30﹪股份的现金45万元（大写： ）打入曾某某帐户（建议增加 **银行账号）。

3、双方约定的合作时间为2016年元月1号，之前的所有债权债务/收益等等和乙方无关，公司为了尽快让乙方熟悉业务，故提前于2015年11月份入职。（建议删除）

三双方权利、义务。

3.1自本合同生效之日起，出让方丧失其对___%的股权，对该部分股权，出让方不再享有任何权利，也不再承担任何义务；受让方根据有关法律及___章程的规定，按照其所受让的股权比例享有权利，并承担相应的义务。

3.2 本合同签署之日起___日内，出让方应负责组织召开 股东会、董事会，保证股东会批准本次股权转让，并就___章程的修改签署有关协议或制定修正案。

3.3本合同生效之日起___日内，出让方应与受让方共同完成___股东会、董事会的改组，并完成股权转让的全部法律文件。

3.4在按照本合同第3.3条约定完成本次股权转让的全部法律文件之日起 日内，出让方应协助受让方按照我国法律、法规及时向有关机关办理变更登记。

四、合同生效日

本合同经双方签署后，本合同即成立生效。

五、违约责任

5.1 任何一方因违反于本合同项下作出的声明、保证及其他义务的，应承担违约责任，造成对方经济损失的，还应承担赔偿责任。此赔偿责任应包括对方因此遭受的全部经济损失（包括但不限于对方因此支付的全部诉讼费用、律师费）。

5.2 如出让方违反本合同之任何一项义务，须向受让方支付违约金，违约金为转让价款总额的___%。如果导致受让方无法受让合同标的，则出让方应向受让方退还已支付的所有款项，并赔偿受让方由此遭受的一切直接和间接损失（包括但不限于受让方因此支付的全部诉讼费用和律师费）。

5.3 如受让方违反本合同之任何一项义务，须向出让方支付违约金，违约金为转让价款总额的___%。如果造成出让方损失的，则受让方应向出让方赔偿出让方由此遭受的一切直接和间接损失（包括但不限于出让方因此支付的全部诉讼费用和律师费）。

5.4 若受让方在合同生效日之后非依法单方解除合同，则出让方有权要求受让方支付违约金，违约金为转让价款总额的___%。若出让方在合同已生效之后非依法单方解除合同，则受让方有权要求出让方支付违约金，违约金为转让价款总额的___%。

5.5 在本合同生效后___个月内出让方未能协助受让方共同完成股权转让的全部法律手续（包括但不限于变更登记等），受让方有权解除本合同。合同解除后，出让方应向受让方退还已支付的所有款项，并赔偿受让方由此遭受的一切直接和间接损失（包括但不限于受让方因此支付的全部诉讼费用和律师费）。

甲方： 乙方：

证件号码： 证件号码：

电话： 电话：

债权转让股权协议5

债权转让三方协议

甲方：XXX工会

乙方（转让方）：深圳市瑞晟彩培训有限公司

丙方（受让方）：XXX（身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX）

甲、乙双方于2019年6月12日签订《健身培训合作协议》，乙方指派公司旗下健身教练xxx为甲方开展为期一年的健身培训，每周授课2节，每节课程3小时，每小时125元，每半年按乙方实际授课场次进行核销结算，协议期内应上课程104节。截至2020年1月31日核实已上课程66节，合计人民币24750元。

2020年1月，乙方于因经营不善，正在办理公司注销手续，公司账户冻结，无法开具发票核销已上课程费用，并且无法继续履行《健身培训合作协议》内容。

依据《中华人民共和国合同法》相关规定，甲、乙、丙三方在遵循自愿、平等原则的基础上，经三方友好协商，达成如下协议：

1．甲、乙双方于2019年6月12日签订的《健身培训合作协议》，因乙方正在办理公司注销手续，协议到2020年1月31日终止履行。

2. 2019年6月12日至2020年1月31日期间，乙方共为甲方授课66节，合计人民币24750元。经甲、乙、丙三方确认，乙方将债权全部转移至丙方，并按法律规定通知甲方，丙方完全了解《健身培训合作协议》的内容，并同意接受《健身培训合作协议》中的债权。

3.收款账户由乙方变更为丙方，新收款账户为：

户名：XXX（身份证号码：xxxxxxxxx）

开户行：交通银行深圳八卦岭支行

账号：XXXXXXXXXXX

4.丙方凭《健身培训合作协议》、本协议、教练及甲方工会会员签名的课程登记表，到深圳市税务局开具个人劳务发票，甲方凭发票对课程费用进行核销。

5.本协议自甲、乙、丙三方签字盖章即日起生效。

6.本协议一式三份，甲、乙、丙三方各自一份，具有同等法律效力。

附件：《健身培训合作协议》

甲方（盖章）：XXX工会

法人代表（签字）：

日期：年 月 日

乙方（盖章）：深圳市瑞晟彩培训有限公司

法人代表（签字）：

日期：年 月 日

丙方：XXX

本人（签字按手印）：

日期：年 月 日