实用新型＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

设计人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请人 姓名或名称（代表）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

国籍或所在地国家＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名　＿＿＿＿＿＿

姓名或名称　＿＿＿＿＿＿＿＿＿　国籍或所在地国家＿＿＿＿

邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名＿＿＿＿＿＿＿

姓名或名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　 国籍或所在地国家________

邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名＿＿＿＿＿＿＿

专利代理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

机　构 名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 代理机构代码＿＿＿＿＿＿＿

邮政编码＿＿＿＿＿＿＿　地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

代理人姓名＿＿＿＿＿＿　代理人证书号＿＿＿＿＿＿＿电　话＿＿＿＿＿＿＿

分案申请 原案申请号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

原案申请日＿＿＿＿＿＿＿

要求优先 权声明在先申请国别在先申请日在先申请号 不丧失新颖性

宽限期声明

□ 已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出

□ 已在规定的学术会议或技术会议上首次发表

权利要求项数每份＿＿项

说明书　每份＿＿项

说明书附图　每份＿＿项

实用新型＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请文件清单＿＿＿＿＿＿＿＿　附加文件清单＿＿＿＿＿＿　专利局审批

1、 请求书＿＿＿　份每份＿＿页□ 专利代理委托书

2、 权利要求书＿＿份每份＿＿页 　 □ 费用减缓请求书

3、说明书＿＿＿＿份每份＿＿页□在先申请文件副本

4、说明书附图＿＿份每份＿＿页□

5、说明书摘要＿＿份每份＿＿页□

6、摘要附图＿＿＿份每份＿＿页 　 □

申请人或代理机构签章

收件人地址、姓