监护人声明:本人愿意作为（国籍）留学生（姓名）在北京第五十七中学学习期间的监护人，并担保如下事项：

1 对被监护人在中国学习期间负全面责任；监督该生不从事来华学习目的以外的活动并遵守中国的法律；代表被监护人承担在中国法庭及其他法律机构为其争取权益的职责。

2.督促该生努力学习并遵守学校的各项规章制度；负责与被监护人所在学校保持密切联系，与学生父母保持联系。有责任就学业和生活上的问题帮助被监护人妥善解决。

3.负责提供被监护人办理在中国的合法居留手续材料，签证或居留证到期前，负责提供办理延期手续的材料。

4.负责为被监护人安排在中国学习期间的住所和校外生活，并保证被监护人的安全；对于住校学生，负责其周末或节假日期间的学习、生活及人身安全，如接走被监护人要保证周日晚或节假日结束前一天晚上按时将学生送回学校；负责妥善保管被监护人的财物和重要证件。

5.每学期开学报到前和学期结束离校后，负责为被监护人安排好假期生活和学习，保证其安全。

6.负责该生在校学习期间发生疾病和其他意外事故的处理工作，要求为被监护人办理保险。

7.督促该生按时缴纳各项费用，如该生不能支付将由监护人负责支付。监护人签字：年 月 日 监护 人 资 料 姓名：

Name 性别： □ 男Male □ 女Female 出生日期：年月日

Date of Birth

国籍：

Nationality 与被监护学生关系：Relation to the Student护照或身份证号码：Passport o r ID card number

在北京工作单位和地址：Name a nd Address of Employer in Beijing

在北京住址：

电话Tel：

传真Fax ：

E-mail ：手机Mobile：

签名Signature：日期年月日有关说明 NOTE：

1. 凡与此学生有关系的成年人，受其家长委托的有北京户口的人、有北京暂住 证的外地人和在京常住的合法外国人方可作为该生的监护人。

2. 监护人记录应如实填写，并须附监护人有效证件的复印件。

3. 监护人必须受学生家长委托，委托书须经法律公证方为有效。