委托人(甲方)： 身份证号码：

受委托人(乙方)： 身份证号码：

委托人(甲方)与受委托人(乙方)的关系：

委托人因XXX一事。

委托XXX代为办理事宜。

委托期限为XX至该委托事宜办理完毕止。

委托人签字(捺指模)：

年 月 日

附：1、委托人身份证明复印件

2、受委托人身份证明复印件

注：如甲、乙双方提供虚假证明，由此产生的一切法律后果由甲、乙双方自行承担。