我们自愿离婚，并遵照《中华人民共和国婚姻法》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。

姓 名

性 别

民 族

出生日期 年 月 日 年 月 日

籍 贯

现在地址

工作单位

文化程度

职 业

婚姻状况

居民身份证编 号

结 婚 证字号、日期 字第 号 年 月 日

离婚原因 女子安排 财产处理 其他协议

双方申请人(签字、盖章或按指印) 年 月 日

背面：

审查处理结果

有关单位调解意见

审查处理结果 年 月 日

登记日期 年 月 日

结婚证字号 字第 号

婚姻登记机关及婚姻登记员签字 年 月 日

说明：

(一)本申请书正面各栏由双方当事人如实填写，如不会写字，可委托承办人员代写，但申请人双方必须分别签字、盖章或按指印。

(二)申请书各栏由婚姻登记员填写。

(三)“职业”栏内填“干部”、“工人”、“教师”、“军人”、“居民”、“农民”。

(四)未实行居民身份证的地区，在“居民身份证编号”栏内填户籍证明。

(五)“登记日期”应与颁发的《离婚证》日期一致。