法律文书是司法行政机关及当事人、律师等在解决诉讼和非讼案件时使用的文书。下面是读趣百科范文网特意整理的刑事附带民事自诉状范本，供各位查看，希望内容让您有所启示和收获。

刑事附带民事起诉状

附带民事诉讼原告：xx(以下简称原告)，男，汉族，xx年x月x日出生，xx省xx县人，住xx省xx县xx镇xx行政村xx组。(系死者的父亲)

附带民事诉讼原告：xx(以下简称原告)，男，汉族，xx年x月x日出生，xx省xx县人，现住xx省xx市。(系死者的丈夫)

附带民事诉讼原告：xx(以下简称原告)，女，汉族，xx年x月x日生，xx省xx县人，住xx省xx市。(系死者的女儿)

法定代理人：xx，男，汉族，xx年x月x日出生，xx省xx县人，现住xx省xx市。

附带民事诉讼被告：xx(以下简称被告)，男，xx年x月x日出生，xx省xx县人，住xx省xx县xx镇xx村x组x号。

诉讼请求

一、依法追究被告人xx交通肇事者罪的刑事责任，并从重处罚;

二、判令被告人赔偿原告死亡赔偿金691000元、丧葬费20043元、医疗费1000元、交通费3000元、被扶养人的生活费220835元、住宿费4500元、误工费1000元、精神抚慰金60000元，共计：1001378元。

事实与理由

20xx年x月x日18时30分许，xx驾驶的浙jrd937号小型普通客车途径石松一级公路15km+100m处(城东街道隧道内)时，与xx驾驶的浙jq9581轿车发生碰撞，然后xx驾驶的浙jq9581轿车又撞上站立在椒江j75651号燃油助力车旁边的xx、xx，造成xx经温岭市第一人民医院抢救无效死亡，xx重伤(没有做伤情鉴定)的交通事故。被告人xx负本次事故的主要责任、xx负本次事故的次要责任、xx负本次事故的次要责任，xx自身负次要责任，xx无责任、xx无责任、xx无责任、xx无责任

事故发生后，被告人xx被取保候审，并且拒不支付原告xx的后续医疗费、护理费。原告多次找被告xx协商杨露(死者)死亡赔偿金的事宜，被告xx拒绝支付赔偿金。被告的行为给原告的家庭造成了巨大的创伤，一个完整的家庭变得支离破碎，原告xx只有五岁就没有了妈妈，原告xx又因交通事故造成严重残疾，无力抚养女儿。原告xx体弱多病，没有人照顾。原告的外婆刚去世不久，母亲就离开了人世。未来的日子不知继续下去。

综上所述，被告违法驾驶的行为造成一死一伤的结果，给原告造成了巨大的精神创伤，被告的行为已经触犯了《刑法》第一百三十三条交通肇事罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十九条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人xx的犯罪行为给原告关造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。

此致

xx市人民法院

具状人：

二〇xx年x月x日