本人自愿参加2018年xxzd学院研究生寒假社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践活动，对本次社会实践活动的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解。在社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于寒假社会实践的各项规定。

1.参加研究生寒假活动，已征得家长同意。

2.不擅自行动，服从指导教师、队长统一安排，做到有事请假。

3.备好应急药品，应对突发性疾病。遇队员受伤、生病时，相应帮助，及时给予治疗，并报告指导老师。

4.活动期间，保证遵守社会公德和法律法规，维护xxzd学院形象，注重文明礼貌和环境保护。

5.赴外省市等实践地点前，每位成员均购买了人身意外保险。

6.在寒假社会实践期间，需中途离开原规划实践单位或实践地点，必须提出书面申请、征得所在院（部）团委的同意批准后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由自己承担。

7.由自身原因而引起的人身伤亡事故，由自己承担全部责任。

专业班级：

团队名称：

团队成员签字：

xxzd学院研究生处

二〇一八年一月

注：由参与社会实践学生签署，须签字盖章，留研究生会存档