委托人：

工作单位：职 务：

联系电话：

被委托人：

工作单位：职 务：

联系电话：

兹委托 在秦皇岛市食品和市场监督管理局办理 事宜。

授权范围：

□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收批件的权利。

□5、其他权利。

委托期限自年 月 日至 年 月 日。

(委托人单位公章)被委托人： 年月日年月日

注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

《授权委托书》填表说明

1、申请单位到市食品和市场监督管理局办理行政许可事项时，申请人不是法定代表人或负责人时，须由法定代表人或负责人开具《授权委托书》给申请人，列明授权范围和委托期限。

申请人凭《授权委托书》到市食品和市场监督管理局办理相关事宜。

2、“委托人”，填写法定代表人或负责人姓名。

“被委托人”，填写具体办事人员姓名。

“工作单位”、“职务”、“联系电话”，据实填写。

3、“兹委托在市食品和市场监督管理局办理③ 事宜。”

①：填写被委托人姓名。

②：根据申办事宜内容填写对应的主管科室名称，如“窗口”、 “医疗器械监管科”等。

③：填写具体办事内容，如“二类医疗器械经营备案”、“三类医疗器械经营许可”等。

4、“授权范围”，根据具体授权情况，已授权的在“□”中打“√”，未授权的在“□”中打“×”。

“签收批件的权利”，在横线上填写需领取的证件、批件或有关材料名称，如“《第二类医疗器械经营备案凭证》”。

5、(委托人单位公章)：“加盖委托人所在单位的公章”

被委托人：“由具体办事人员签字”

6、在办理药品注册事项时，如委托人为二人以上的，须分别列明委托人有关情况，并在对应位置，分别签字、加盖公章。