尊敬的家长：

非常见疾病就是孩子具有的先天的疑难疾病，在学校的学习生活中又不容易被明显的看出来的疾病，比如先天性心脏病、癫痫病、玻璃人等。这些疾病不像感冒发烧等症状容易区别，但是在某些状态和环境下会发作，直接危及孩子的身心健康。为了保证您的孩子在学校中快乐健康的学习，学校本着“为学生负责、对家长负责”的原则，敬请各位家长如实告知自己孩子是否存在这种情况。学校将根据你提供的情况为您的孩子做出特定的处理。如果监护人隐瞒情况，出现不能预料的不利后果，您作为监护人要负全部责任。请各位家长在收到该责任书时如实写出孩子的情况。

（在括号内划“√”）1、您孩子是否有非常见的疾病 是（ ） 否（ ）2、您的孩子有什么样的疾病本责任书自签订之日起生效，在学生离校时结束效力。

学生签字：

班主任签字：

家长签字：

学校盖章：