立约人_________（以下简称甲方）于_________年_________月间收养_________（以下简称乙方）为养女，现在双方同意终止收养关系，并约定条款如下：

1．自本约成立起双方即无收养关系，乙方并回复本姓。

2．甲乙双方私人负债各自负责。

3．本约自双方签字后生效，各执一纸为证。

甲方（签字）：_________　　　　　　　　乙方（签字）：_________

_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

签订地点：_________　　　　　　　　　　签订地点：_________